DOLOR DE PECHO
La consulta al área de emergencias por dolor precordial es muy prevalente. Entre el 60% y el 90% de esas con- sultas no se asocian con enfermedad cardiovascular (1-4) y existe un gran número de patologías que pueden presentarse con este síntoma (Tabla 1).
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Por el riesgo que implica, el primer paso es determinar si el dolor es de origen coronario. La prevalencia de angina aumenta con la edad en ambos sexos, alcanzando el 10-12% en mujeres de 65-84 años y el 12-14% en hombres de 65-84 años. (7)
La angina es más frecuente en mujeres que en hombres a mediana edad, probablemente por mayor prevalencia de EC funcional como angina microvascular (8, 9) y, a la inversa, en las personas mayores de 65 años.
La caracterización del dolor como de etiología coronaria tiene un componente estrictamente clínico, basado en la historia clínica y el examen físico, el electrocardiograma (ECG), la detección de biomarcadores y los métodos de imagen
Parámetros clínicos para identificar el dolor como de origen coronario
Para minimizar los riesgos de subdiagnosticar casos que requieran un control más estricto, y asimismo evitar hospitalizaciones innecesarias, se proponen algoritmos diagnósticos estratificados en escalones crecientes de complejidad:
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Primer escalón: evaluación clínica de antecedentes y características de los síntomas.
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Segundo escalón: análisis del ECG y marcadores bioquímicos.
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Tercer escalón: métodos de diagnóstico por imagen y pruebas funcionales.
PRIMER ESCALON
Si bien el antecedente de factores de riesgo cardiovascular (diabetes, hipertensión arterial, dislipidemia) ayuda a predecir el riesgo de padecer enfermedad coronaria, las características del dolor son más útiles para definir si se trata de un cuadro de origen cardiovascular. (12)
El dolor torácico de origen miocárdico (angor) tiene características especiales en localización, duración y factores precipitantes.
En general se localiza en el pecho cerca del esternón, pero puede percibirse en cualquier lugar desde el epigastrio hasta la base del cuello o los dientes, brazos, muñecas y dedos (Figura 1). El malestar es referido como opresión o pesadez, otras veces como constrictivo o urente, acompañado o no por fatiga, disnea, náuseas o vómitos. La duración del dolor en los sindromes coronarios agudos en general es mayor de 10 minutos; los dolores con duración de algunos segundos son frecuentemente no cardíacos. A pesar de que la aparición relacionada con un esfuerzo físico o una situación de estrés emocional y la desaparición con el reposo o con el tratamiento con nitratos son muy características del dolor coronario crónico, (13) los sindromes coronarios agudos se presentan típicamente como dolores que comienzan en reposo o mínimos esfuerzos, o con un patrón in crescendo en pacientes con angina crónica estable.
Se define angina atípica al dolor que tiene las mismas características, localización y respuesta a nitratos, pero diferencias en los factores precipitantes: se inicia en reposo con baja intensidad que aumenta progresivamente, persistiendo por alrededor de 15 minutos y luego decrece lentamente. Esta descripción debe alertar sobre la posibilidad de vasoespasmo coronario. (14)
Otra forma atípica es la que se observa en pacientes con angina microvascular, con similar localización y calidad que el angor típico pero con poca respuesta a nitratos. (15)
El dolor no anginoso no tiene ninguna de estas características y puede comprometer solamente una pequeña porción del hemitórax derecho o izquierdo y durar horas o días. Generalmente no responde al tratamiento con nitroglicerina (a excepción del espasmo esofágico) y puede reproducirse con la palpación.
El examen físico es importante para establecer diagnósticos diferenciales como disección aórtica, pericarditis, dolor costal, etc., factores precipitantes o asociados con el dolor de origen cardíaco (anemia, hipertensión arterial, soplos, arritmias) y para detectar signos pronósticos (estertores crepitantes, tercer ruido, etc.) en la angina de pecho.
SEGUNDO ESCALON
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ELECTROCARDIOGRAMA
En los pacientes con alteraciones isquémicas del ECG (alrededor del 20% al 30%) (Tabla 4), la conducta desde la sala de emergencias es definida: estrategias de reperfusión (líticos o angioplastia) ante la presencia de supradesnivel del segmento ST o bloqueo de rama izquierda (BRI) agudo, y estrategias invasiva o conservadora de acuerdo con el nivel de riesgo clínico cuando se observa infradesnivel del segmento ST o cambios en la onda T.
BIOMARCADORES
Los biomarcadores que reflejan y cuantifican el grado de lesión miocárdica son, por lo tanto, un complemento obligatorio en todos los pacientes que presenten un cuadro com- patible con un SCA.
Las troponinas (Tn) T e I, proteínas estructurales que se expresan exclusivamente en el corazón, son los biomarcadores de elección. Cuando ocurre necrosis del miocardio, se produce una liberación gradual de las Tn contenidas en las miofibrillas, que puede cuantificarse en sangre de manera rápida y reproducible. Los avances en la tecnología han llevado a un refinamiento de los ensayos que miden las Tn, mejorando la capacidad de de- tección y dosaje del grado de lesión miocárdica y, en el caso de las pruebas de alta sensibilidad, permitiendo la detección de Tn en hasta el 90% de los sujetos sanos.
TROPONINA T DE ALTA SENSIBILIDAD
Actualmente, las Tn de alta sensibilidad (Tn AS) se consideran el marcador biológico por excelencia y deberían estar disponibles en las unidades de dolor torácico (UDT).
TERCER ESCALON ( MÉTODOS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN)
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La primera anormalidad es la disminución del flujo regional en la arteria afectada y, por lo tanto, la hetero- geneidad del flujo relativo; puede evaluarse con un estudio de perfusión miocárdica en reposo, que posee alta sensibilidad.
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La siguiente etapa será la alteración de la función diastólica; la utilidad de esta evaluación está poco establecida en la actualidad, debido a que es inespecífica.
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A continuación se producen las alteraciones de la motilidad parietal, que son altamente específicas y pueden evaluarse por medio de la ecocardiografía.
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Por último, se presentarán los cambios electrocardiográficos y las manifestaciones clínicas.
ESTUDIOS CON IMAGEN EN REPOSO
ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOICÁRDICA EN REPOSO (EPMR):
Brinda información diagnóstica y pronóstica útil para el triage de pacientes con dolor torácico.
Las guías ACC/AHA/ASCN recomiendan la realización de un EPMR en pacientes con posible SCA sin cambios en el ECG o BRI, Tn negativa inicial y dolor torácico en curso o reciente (menor de 2 horas desde el comienzo del síntoma).
Teniendo en cuenta la cascada isquémica, el EPMR presenta alta sensibilidad para el diagnóstico de la EC. Actualmente se utiliza Tc-99m sestamibi y se recomienda proceder a la inyección del radioisótopo durante la presencia de los síntomas o dentro de las dos horas de la resolución de estos, ya que las alteraciones de la perfusión pueden persistir durante más tiempo luego de la desaparición de los síntomas secundarios a isquemia miocárdica. (75-78) También es posible evaluar la motilidad parietal y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
El EPMR tiene un alto valor predictivo negativo. Varios estudios han demostrado una tasa baja de eventos cardíacos (muerte cardiovascular o IAM no mortal) a los 30 días (< 1%) en pacientes con dolor torácico y un EPMR normal, lo que permite el alta en forma segura, con una corta estancia hospitalaria y menores costos hospitalarios.
ECOCARDIOGRAMA EN REPOSO
El objetivo de la realización del estudio es evaluar los trastornos de la motilidad parietal, que presentan alta especificidad para el diagnóstico de IAM (93%) y SCA (88%) y moderada sensibilidad para IAM (78%) y SCA (53%).
Las guías actuales de la Sociedad Europea de Cardiología ponen especial énfasis en la indicación temprana de la ecocardiografía en los pacientes con dolor torácico agudo, ya que es una técnica de rápido acceso y ampliamente disponible, que en manos de operadores experimentados es capaz de detectar trastornos transitorios de la motilidad segmentaria que se presentan durante la isquemia.
Además, brinda información sobre la función sistólica del ventrículo izquierdo, variable pronóstica sumamente importante en pacientes con EC, y es capaz de detectar complicaciones del IAM; permite, asimismo, la evaluación de otras posibles causas de dolor torácico agudo, como disección aórtica proximal, miocardiopatía por estrés y tromboembolia pulmonar
PRUEBAS EVOCADORAS DE ISQUEMIA
Los estudios en reposo pueden dar resultados normales, aun cuando la EC y la isquemia intermitente puedan estar presentes; por este motivo, las pruebas evocadoras de isquemia (pruebas funcionales) son útiles para diferenciar el dolor torácico de origen cardíaco frente a otras etiologías. (82, 83) La realización de las pruebas funcionales requiere un cuidadoso análisis para asegurar que el paciente se encuentra libre de síntomas en reposo y que no presente evidencia de necrosis o isquemia miocárdica en reposo a través de la realización de ECG seriados y determinación de marcadores bioquímicos.
PRUEBA DE ESFUERZO O PRUEBA ERGOMETRICA GRADUADA (PEG) DE 12 DERIVACIONES
Se prefiere la realización de una PEG sin imagen cardíaca en pacientes que pueden realizar ejercicio y no presentan cambios en el ECG basal que impidan su interpretación (síndrome de preexcitación, marcapaseo ventricular, BRI, pacientes bajo tratamiento con digoxina o con criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda).
La PEG limitada por síntomas después de 6 a 8 horas de evaluación en la unidad de observación ha demostrado que es segura y útil en pacientes con riesgo bajo a intermedio para enfermedad coronaria , debiéndose alcanzar frecuencias cardíacas submáximas y teniendo en consideración que la sensibilidad de este método es limitada (sensibilidad 60%). Una prueba anormal de esfuerzo justificaría la admisión al hospital.
PRUEBA EVOCADORA DE ISQUEMIA ASOCIADA CON IMAGEN CARDIACA
EPMN Y ECOCARDIOGRAFÑIA DE ESTRÉS
En pacientes con riesgo intermedio-alto de EC, sin recurrencia isquémica luego de 6 a 8 horas, biomarcadores negativos y sin cambios electrocardiográficos es útil la realización de una prueba funcional asociada con imágenes cardíacas, ya que la sensibilidad de este método es significativamente mayor que la de la PEG.
La principal ventaja de los EPMN es que ofrecen una mayor sensibilidad para la detección de EC con respecto a la PEG (sensibilidad 95% y especificidad 83%); además, la calidad de la imagen no se ve afectada en relación con el hábito físico del paciente.
La ecocardiografía de estrés presenta una sensibilidad y una especificidad del 85% y 87%, respectivamente, para enfermedad coronaria obstructiva y, al igual que los EPMN, son herramientas útiles para discriminar a los pacientes de riesgo bajo que se pueden dar de alta con seguridad luego de la evaluación en una UDT de aquellos que presentan algún grado de estenosis coronaria con limitación de flujo, en los que es necesario continuar su evaluación y tratamiento.
Los pacientes con estudio funcional que revela la presencia de isquemia inducible o resultado indeterminado requerirán hospitalización y continuar la evaluación con posible angiografía invasiva, mientras que el paciente de riesgo bajo con una prueba funcional negativa puede ser dado de alta con indicaciones apropiadas en cuanto a la actividad que puede realizar, eventual tratamiento y posterior seguimiento.